Cone Beam in età evolutiva: Linee Guida ministeriali

di Patrizia Biancucci

La CBCT (cone beam computed tomography), tomografia computerizzata cone beam o tomografia computerizzata a fascio conico, è una tecnica di imaging biomedico in cui una tomografia computerizzata viene realizzata mediante dei fasci di raggi X a forma di cono.

Il corretto impiego della Cone Beam nella pratica clinica odontoiatrica è la risultante finale di una serie di disposizioni, norme, leggi nazionali, leggi regionali, circolari, linee guida. Il tema riguarda la sicurezza, la radioprotezione, i requisiti autorizzativi, la formazione e l’aggiornamento continuo, la medicina legale e le assicurazioni, le convenzioni. Si aggiungono i principi deontologici, i limiti di competenza, le necessità organizzative, il consenso informato, le nomine dei consulenti, la disponibilità limitata delle risorse economiche (sia del dentista che del paziente). Dato l’aumento dei contenziosi, è bene conoscere anche le Linee Guida nazionali alle quali è pressoché d’obbligo fare riferimento ad eventuale discolpa del proprio operato e di cui proponiamo qualche stralcio.

  • Gli ortopantomografi utilizzati frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere dei protocolli con campi di acquisizione e intensità del fascio radiante ridotti.
  • Le unità cefalometriche utilizzate frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere la possibilità di collimare il fascio sulla regione di interesse.
  • Le unità Cone Beam CT utilizzate frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere la possibilità di utilizzare campi di vista -fields of view (FOV)- di dimensioni non superiori all’area di interesse diagnostico e di definire parametri di esposizione ridotti rispetto alle impostazioni previste per i pazienti adulti.

  • Il collare piombato contribuisce a ridurre significativamente la dose alla tiroide per tutti gli esami radiodiagnostici in odontoiatria, in età evolutiva. Nell’ambito della CBCT è particolarmente raccomandato per i campi estesi tranne che nei casi in cui, all’atto del posizionamento del paziente nell’apparecchio, il medico radiologo oppure lo specialista rilevino rischi di artefatti o possibili sovrapposizioni alle strutture anatomiche di interesse. Per quanto riguarda la cefalometria, l’uso è raccomandato nel caso non vi sia necessità di visualizzare strutture ossee al di sotto della seconda vertebra cervicale.
  • L’esame radiografico di elezione in tutti i soggetti nei quali esista un sospetto di carie in elementi dentali decidui, è la radiografia “bite-wing”. Si può far seguire alla prima radiografia una seconda radiografia intraorale periapicale qualora il quadro risulti positivo in un soggetto ad alto rischio di carie. Non sono giustificati altri esami radiografici.
  • In tutti i soggetti, quando esiste il sospetto di carie su elementi dentali permanenti, l’esame radiografico di elezione è la radiografia “bite-wing”.Essa ha sufficiente estensione per valutare la corona dei denti permanenti. Una seconda radiografia intraorale periapicale deve essere effettuata se esiste il sospetto di un coinvolgimento pulpare o peri apicale da parte del processo settico.
  • La presenza di una tumefazione a carico dei tessuti periapicali di elementi dentali decidui o permanenti giustifica l’esecuzione di un radiogramma di tipo endorale, preferibilmente con centratore. L’esecuzione di esami come la CBCT non è indicato in questa fase diagnostica.
  • In presenza di fistola, la diagnosi richiede una radiografia endorale con l’inserimento di un cono di guttaperca nel tragitto fistoloso.
  • L’esecuzione di un radiogramma a carico di un elemento dentale permanente affetto da un processo settico, a estrinsecazione paramarginale, appare indicata soprattutto nei pazienti in cui si sia accertato un rischio elevato per patologia parodontale.
  • L’esecuzione di radiogrammi endorali con appositi centratori è indicata per eseguire correttamente una terapia endodontica parziale o totale, un intervento di rigenerazione pulpare o una sagomatura che precede l’otturazione canalare.
  • E’ indicato eseguire radiogrammi endorali per valutazioni nel tempo dello stato di salute pulpare o periapicale di denti permanenti che sono andati incontro a terapia conservativa della polpa dentale. I radiogrammi vanno eseguiti a tre mesi dall’evento patologico, a sei mesi, a un anno e, a seguire, annualmente, per i successivi tre anni.
  • E’ indicato eseguire radiogrammi endorali per valutare nel tempo lo stato di salute periapicale di denti permanenti – siano essi con apice formato o non formato – sottoposti a terapia endodontica temporanea (apecificazione), rigenerazione pulpare o terapia endodontica definitiva. E’ consigliata l’esecuzione di radiogrammi a tre mesi, sei mesi e, a seguire, annualmente, per i successivi tre anni, a seconda della situazione clinica.
  • Ai fini di un corretto inquadramento diagnostico ortodontico sono necessarie una radiografia panoramica e una teleradiografia.
  • Limitare la prescrizione della CBCT e, preferibilmente, utilizzare FOV small e FOV medium.
  • L’uso della CBCT per la diagnosi cefalometrica, nei pazienti ortodontici con malocclusione di grado moderato-lieve, è fortemente sconsigliato.
  • La teleradiografia in postero-anteriore, con relativo tracciato cefalometrico, richiede una alta esperienza del clinico.
Articolazione temporo mandibolare
  • In caso di patologie dei tessuti capsulo-legamentosi dell’ATM (disco e capsula articolare) si raccomanda la prescrizione di un’indagine RM. In caso di patologie della componente ossea dell’ATM, si raccomanda la prescrizione di una CBCT o CT. L’OPT non è di ausilio diagnostico in queste patologie.
  • In caso di sospetta inclusione dentaria, l’indagine radiologica di I livello deve essere eseguita non prima dei 6 anni.
  • In caso di sospetta inclusione dentaria, l’ortopantomografia rappresenta il primo esame diagnostico. ·         Le indagini radiografiche di I livello sono uno strumento efficace nel definire il rischio di lesione del nervo alveolare inferiore e, nei casi non critici, possono essere ritenute sufficienti nella pianificazione del trattamento dell’estrazione di un III molare inferiore
  • L’ortopantomografia nella valutazione dell’inclusione dei III molari superiori può essere uno strumento sufficiente nella pianificazione del trattamento.
  • Le indagini radiografiche di I livello non sono ritenute metodiche di imaging adeguate per l’identificazione e caratterizzazione del riassorbimento radicolare esterno.
  • La radiografia endorale periapicale può essere utilizzata nelle inclusioni dentarie della regione incisiva-canina superiore.
terzo molare inferiore incluso
  • La CBCT è una metodica di imaging indispensabile nella valutazione dei rapporti tra terzi molari inferiori, canale mandibolare e le strutture anatomiche circostanti, così come per la valutazione dei rapporti tra terzi molari superiori e pavimento del seno mascellare.
  • In caso di sospetta trasposizione dentale, l’indagine radiologica di I livello deve essere eseguita non prima dei 6 anni.
  • In caso di sospetta trasposizione dentale, l’indagine radiologica di I livello indicata è l’ortopantomografia, che può essere uno strumento sufficiente nella pianificazione del trattamento.
Canino superiore incluso
  • La CBCT è una metodica di imaging utile nella valutazione di trasposizioni dentali associate ad inclusione dentale.
  • La radiografia endorale periapicale può essere utilizzata nelle trasposizioni dentali
  • Nel sospetto di anomalie di numero degli elementi dentari, si consiglia una indagine radiologica di I livello dopo i 6 anni di età; l’ortopantomografia rappresenta la metodica di imaging radiologico bidimensionale (2D) indicata.
  • In caso di sospetto di anomalia di forma o struttura dentaria, un’indagine radiologica di I livello va eseguita dopo i 6 anni di età.
  • Le indagini radiografiche di I livello (ortopantomografia e radiografia endorale) sono ritenute metodiche di imaging adeguate nella identificazione e caratterizzazione delle anomalie di forma e struttura degli elementi dentari.
  • In presenza di anomalie dentarie di forma, quando l’imaging 2D risulta insufficiente a chiarire i rapporti anatomici dell’elemento dentario con le strutture anatomiche circostanti o quando bisogna meglio definire la struttura interna delle radici dentarie dismorfiche, si raccomanda l’utilizzo della CBCT
  • L’ortopantomografia non è indicata in presenza di evento traumatico dentale circoscritto.
  • La radiografia endorale periapicale rappresenta il primo step radiologico, spesso conclusivo, in presenza di trauma alveolo-dentale nel paziente in età pediatrica.
  • La CBCT è metodica di II livello, indicata in casi selezionati in cui le indagini di I livello (radiografia endorale periapicale) non forniscano le informazioni diagnostiche sufficienti per la adeguata pianificazione terapeutica.