Pandemia di COVID-19: le giuste strategie di contenimento; tante domande e, ancora, poche risposte

di Mario Nejrotti

R0

R0 “numero di riproduzione di base” indica in pratica la capacità di un soggetto contagiato da qualunque agente virale di infettar altri individui.

Nella pandemia SARSCOV2  occorre portare R0 sotto  l’unità. Ecco l’obiettivo da raggiungere. Se ci arriveremo vedremo diminuire il numero degli infetti.

Unico modo per ottenere questo risultato è l’isolamento dei cittadini sani e malati.

Dal punto di vista matematico, R0 descrive perfettamente la capacità infettante di un agente epidemico teorico in una popolazione recettiva dalle caratteristiche standard e note.

Pur restando, però, assolutamente valido R0 e la sua riduzione un obiettivo strategico correttissimo, in un sistema biologico complesso non è solo questione di matematica.

Non basta dire che COV2, ha un potere infettante di R0 2,5 per sapere tutto su soggetti  infettanti, recettivi, infettati,  guariti e morti. Tanto più che non siamo neanche certi che sia proprio 2,5 il potere infettante di COV2. Infatti  si pensa più verosimilmente ad una forbice tra il 2 e il 4.

La matematica non basta

 È fuor di dubbio che la strategia del “distanziamento sociale” è quella che incide meglio sul fattore R0 e su vari scenari planetari ha dato e sta dando risultati positivi.

L’’Italia, poi, nella sua tragica attualità, sta contribuendo con questa politica ad aprire la strada a future soluzioni, utili a tutti gli abitanti della Terra.

Come dicevamo però un indice matematico non può rispondere a tutte le domande che gli effetti di questa pandemia generano in campo sanitario.

Molte  non hanno ancora risposta o ne hanno una parziale; per alcune poi sarà difficilissimo averla nel breve periodo.

Però proprio le risposte,  anche legate alle esperienze sul campo, possono guidare le scelte delle azioni da intraprendere.

Conoscenza e strategie evolvono insieme

Per esempio, dopo più di un mese di epidemia in cui l’obiettivo principale è stato moltiplicare letti di degenza e terapia intensiva,  nella conferenza stampa giornaliera alla Protezione Civile,  il 23 marzo, il professor Silvio Brusaferro, Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità e professore ordinario di Igiene e Medicina Preventiva, ha affermato che la politica di difesa dal virus attualmente “ ha due gambe”. E se resta importantissima la prima, cioè la componente ospedaliera dell’assistenza e della cura, la vera sfida di questa pandemia si vince sulla seconda,  cioè sulla capacità del sistema di scoprire, isolare e curare le persone sul territorio, intervenendo prima che il contagio si diffonda senza controllo e prima che siano necessari interventi  di secondo livello, riuscendo a selezionare il più tempestivamente possibile i casi, preservando strutture sanitarie più delicate e difficilmente moltiplicabili all’infinito.

Evidentemente l’evolversi dell’epidemia con i suoi problemi  sanitari e organizzativi, hanno spinto a riflettere sulle strade da imboccare: probabilmente si è potuto dare risposta ad alcune domande.

Molte domande poche risposte

Molti altri quesiti, però, affollano ancora la mente di operatori sanitari e cittadini, che forse hanno più difficoltà, per mancanza di tempo o di conoscenze,  ad accedere alle fonti, ma che comunque attendono una risposta.

Proviamo ad elencarne alcuni.

I primi riguardano le caratteristiche epidemiche del  virus.

  1. Quanti sono i soggetti realmente sensibili all’infezione in una popolazione definita recettiva  al contatto con il virus?
  2. Esistono resistenze acquisite non specifiche in una popolazione che riducono la sua possibilità di infettare; per esempio i milioni di vaccinati in Italia e nel mondo per l’influenza stagionale, possono avere resistenze aumentate al virus? E per converso vi sono differenze genetiche innate o acquisite tra gruppi o etnie,  che le rendono più o meno sensibili all’infezione?
  3. Come le situazioni atmosferiche e ambientali variano la capacità diffusiva del virus (estate, freddo, pioggia, smog…)?

Alcune domande si concentrano sulle caratteristiche dei soggetti infettati e sulla loro possibilità di infettare altri individui.

  1. Quanti soggetti asintomatici infettanti o portatori sani, ci sono nella popolazione?
  2. E ancora, quanti soggetti asintomatici ormai guariti ci sono?
  3. Esiste certezza che gli asintomatici siano infettivi? Da quando e per quanto lo sono, non potendolo ragionevolmente misurare?

I dubbi clinici

Come per ogni altra malattia infettiva si è osservata anche in questa una notevole differenza individuale nel periodo di incubazione ( 2-14 giorni), differenze quali-quantitative nella manifestazione dei sintomi e di risposta immunitaria e di difesa alla malattia, che stratificano la popolazione di ammalati dagli asintomatici, a quelli in stato di emergenza clinica.

Inoltre  molto variegata pare essere tra gli individui, come per moltissime altre situazioni patologiche del resto, la capacità di ripresa post critica, di convalescenza e di negativizzazione dell’agente infettante.

Per tutta questa serie di fattori dal punto di vista clinico e organizzativo restano aperte numerose questioni.

  1. Non sono ancora chiari gli elementi clinici e strumentali per definire in maniera uniforme un paziente con sintomi leggeri, seri, gravi, critici, per poterlo gestire al meglio (a livello territoriale o ospedaliero)

E a questo primo  si legano altri quesiti.

  1. Quanto dura il decorso sintomatico lieve e quanti casi sono realmente gestiti in ambito extra ospedaliero, come sembrerebbe più appropriato?
  2. Quanto dura in costoro la presenza del virus e per quanto restano infettanti?
  3. I casi più gravi ricoverati, presumibilmente con polmonite, quando e con quali criteri uniformi si possono dimettere eventualmente per un decorso in isolamento e gestione domiciliare, dando sollievo ai reparti di degenza?
  4. Quali procedure, strumenti e risorse umane si prevedono per gestire questa situazione?
  5. Tutti i pazienti clinicamente guariti negativizzano al tampone? E in quanto tempo?
  6. Che influenza ha sull’eventuale positività del tampone l’ambiente in cui viene mantenuto il soggetto considerato clinicamente guarito(domicilio, reparto ospedaliero, terapia semi intensiva, terapia intensiva)?

 Farmaci: danni jatrogenici e speranze

Un’altra grande incognita è costituita dagli effetti collaterali di farmaci in uso e dalle possibilità terapeutiche di nuove, vecchie molecole e procedure.

  1. Gli interventi e i farmaci usati in terapia intensiva in urgenza o prolungati nel tempo possono peggiorare la prognosi di soggetti anziani fragili e in che misura?
  2. Non abbiamo ancora dati sufficienti ed evidenze su come i farmaci che si stanno sperimentando (vaccini, antivirali, anticorpi monoclonali, clorochina, favipiravir siero di guariti…) possano influenzare il decorso dell’infezione  o ridurre la sua gravità.
  3. Alcuni farmaci comuni, usati specie dagli anziani, come gli ACE inibitori per l’ipertensione e l’ibuprofene come antiinfiammatorio, potrebbero peggiorare la situazione ed è possibile che ce ne siano altri tra quelli molto frequenti in terapia (pensiamo alla diffusione delle benzodiazepine, impropriamente usate nella terza età)?

Il peso dei deceduti nella valutazione della reale letalità e mortalità della pandemia

L’ultimo quesito di questa lunga, ma sicuramente parziale serie, che se chiarito aiuterebbe, oltre l’umano dolore e il senso di perdita, a capire la reale gravità della COVID19, riguarda i decessi  con o per COV2, come nel mondo, anche nel nostro Paese, rispetto alla mortalità consueta (dati ISTAT di mortalità per tutte le cause in Italia 2017:  647.000 morti/anno ).

  1. Quanti sono i deceduti sicuramente COVID19 di questo periodo e  quanti ce ne saranno per altre cause nelle fasce di età  più elevate nel periodo post epidemia, dopo l’eccesso di mortalità di queste settimane rispetto all’atteso? ( troppo presto ora per sapere che differenza c’è tra l’incremento di questi giorni e l’atteso e poi la eventuale diminuzione di mortalità nelle stesse fasce di età nei prossimi mesi, sempre rispetto all’atteso?)

Anche poche risposte possono fare la differenza

Questo Coronavirus è diverso da tutti gli altri che ci aggrediscono in modo più o meno grave da sempre.

È poco conosciuto e molto pericoloso proprio per questo. Oggi decine di migliaia di sanitari lo stanno contrastando con grande coraggio e abnegazione e migliaia di scienziati lo stanno studiando in tutto il mondo.

Le domande, più o meno centrate e coerenti, non debbono fare paura. Anche solo poche risposte sicure possono cambiare tempo e qualità  degli interventi e fare la differenza trasformando anche questo virus in un danno relativo.

Certamente questa tragedia mondiale ci ha insegnato in un breve tragico lasso di tempo a rispettare molto di più noi stessi e a difendere i nostri cari e i nostri vicini, evitando comportamenti che possano in qualche modo danneggiarli, soprattutto se anziani e fragili.

Un vecchio spot  televisivo pubblicizzava un farmaco sintomatico per la febbre e l’influenza. La sua giovane protagonista, assumendolo con una bevanda calda, all’amica che le domandava “E adesso?”, diceva entusiasta “E adesso cinema!”

Ecco, quella mentalità è stata spazzata via dal COV2 e speriamo per sempre.