DIABETE ED “ESPERTI” MOLTO PROLIFICI

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

“Vent’anni fa ero tra i più esperti in tema di aderenza alla terapia: era un argomento che mi piaceva un sacco, ne parlavo ai congressi, il mio punto di vista era tenuto in grande considerazione e insieme ad altri colleghi organizzavamo un congresso internazionale, abbiamo scritto due libri, molti capitoli di altri volumi e firmato dozzine di articoli. Vuoi sulla carta, vuoi ai convegni, avevo sempre l’ultima parola su questo tema”. Il racconto di David Sackett, tra i fondatori del movimento della evidence-absed medicine, uscì nel 2000 sulle pagine de The BMJ. Era l’apertura di una sorta di editoriale con il quale si congedava da un ruolo nel quale non si riconosceva: quello dell’esperto (1).

Gli opinion leader, spiegava, fanno due grandi danni: ritardano il progresso scientifico e danneggiamo i più giovani. Con poche frasi, Sackett delineava una situazione della medicina accademica che non è affatto cambiata. Prima di fare altri danni, chiudeva, mi dimetto dal ruolo di esperto, non solo per quanto riguarda la compliance ai trattamenti ma anche per la creatura da lui costruita: la medicina basata sulle prove. Da allora, non partecipò formalmente ad alcun evento riguardasse questi due temi e rese progressivamente più rari anche i suoi scritti, dedicandosi ad un’attività di tutorship nei riguardi dei giovani ricercatori che considerava più meritevoli attenzione.

Chissà cosa avrebbe pensato Sackett – purtroppo da poco scomparso – leggendo lo studio da poco pubblicato sempre sulla rivista della British Medical Association il cui obiettivo era quello di mettere a fuoco il contributo dato dagli opinion leader nella produzione di letteratura scientifica primaria (risultati di sperimentazioni controllate randomizzate) nel campo del diabete (2). A quali conclusioni sono giunti gli autori?

Dal 1993 al 2013 il numero di articoli sulle terapie ipoglicemizzanti è aumentato costantemente: nel 1993 uscirono 22 lavori e venti anni dopo 566. Nel complesso, la mole di letteratura è aumentata di 20 volte e con maggiore intensità dopo il 2001. In questa considerevole produzione, 3.782 studi sono stati considerati nella ricerca, sulla base di criteri di predefiniti: dei 13.592 autori, 110 firme ricorrevano in circa un terzo dei trial (991) e 11 “grandi firme” erano presenti in 354 articoli. Dei 110 key opinion leader molto attivi, 85 vengono da sole quattro nazioni: Stati Uniti, Italia, Gran Bretagna e Germania. Tornando invece agli straordinari “supertrialist” (la squadra degli 11 più attivi), c’è chi arriva a firmare ogni anno anche 25 studi controllati randomizzati.

Quasi la metà delle 110 firme più frequenti è di dipendenti di industrie farmaceutiche così che non può stupire che il 91% dei trial sia sponsorizzato e che in quasi la metà dei casi il lavoro sia stato scritto da un’agenzia di medical writing. Solo il 6% dei lavori pubblicati non riporta conflitti di interesse da parte degli autori.

Un editoriale di Elizabeth Wager accompagna lo studio di Holleman et al. (3). La Wager, una delle massime esperte internazionali di quella strana disciplina scientifica chiamata “Journalology”, mette indirettamente in evidenza come la principale qualità del lavoro uscito su The BMJ non sia nella novità o nella originalità dei risultati, ma nell’aver quantificato una situazione che è sotto gli occhi di tutti. Che le dinamiche della produzione scientifica siano connesse al business farmaceutico non è sicuramente una scoperta di oggi (4).

La collaborazione tra la medicina accademica e le aziende farmaceutiche funziona davvero benissimo (può essere ancora giustificato parlare di “conflitto di interessi” dal momento che, almeno tra questi due attori, la relazione non è mai stata così produttiva?) e entrambe le parti ottengono i propri obiettivi: ottimi risultati di marketing, da un alto, e alta produttività scientifica, dall’altro. È probabile che la base di evidenze non sia completamente affidabile: raramente la quantità va a braccetto con la qualità e una conferma la abbiamo leggendo che un trial su quattro aveva arruolato meno di 50 partecipanti e solo poco più della metà degli studi era stato condotto su oltre 250 pazienti.

Altro motivo di preoccupazione è il numero davvero esiguo di “esperti” molto prolifici e altrettanto potenti, supportati da staff editoriali professionali. Beninteso, questo secondo aspetto non è negativo di per sé: Wager avverte come uno studio recente abbia dimostrato che appoggiarsi a medical writer capaci migliora il reporting degli studi. Però, la disponibilità di un supporto editoriale da parte di pochi gruppi di ricercatori può determinare una distorsione nell’equilibrio del complesso della letteratura pubblicata.

La fortuna dei medicinali e, in parte dei dispositivi medici, si gioca sulle pagine delle riviste scientifiche. Non di tutte, beninteso: su quelle delle più diffuse riviste di medicina generale (i cosiddetti “big five”. New England, JAMA, Lancet, Annals of Internal Medicine e JAMA Internal Medicine) e sui più conosciuti periodici delle specialità mediche in cui più intensa è la ricerca farmaceutica. In campo diabetologico, le due testate più rappresentate nello studio uscito su The BMJ sono Diabetes Care e Diabetes, Obesity and Metabolism, che hanno ospitato oltre il 30% dei lavori. Correttamente, una Rapid Response a commento dell’articolo di Holleman si chiedeva quale fosse la corrispondenza tra “supertrialist” e presenza nei comitati editoriali delle riviste più “accoglienti”. È probabile sia elevata, anche perché la norma non scritta che sconsiglierebbe a un autore di pubblicare su una rivista da lui con-diretta è sistematicamente disattesa.

Un articolo pubblicato su una rivista importante e distribuito capillarmente a decine di migliaia di clinici potenziali prescrittori vale molto di più di una pagina pubblicitaria: Considerati gli eccellenti risultati economici ottenuti dalle industrie, non sorprende che queste attività di marketing siano messe in atto con sempre maggiore sistematicità. Piuttosto, si può restare perplessi dalla mancanza di senso critico di chi prende per buoni i risultati immancabilmente favorevoli all’intervento sperimentale nell’ennesimo studio su un farmaco “innovativo” ricevuto come reprint da un informatore scientifico del farmaco.

Forse si è talmente provati dal consueto andazzo dal non avere neanche più la forza di alzare il sopracciglio a mostrare i propri dubbi…

 

Bibliografia

  1. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000;320:1283.
  2. Holleman F, Uijldert M, Donswijk LF, Gale EAM. Productivity of authors in the field of diabetes: bibliographic analysis of trial publications. BMJ 2015; 351: h2638.
  3. Wager E. Are prolific authors too much of a good thing? BMJ 2015; 351: h2782.
  4. Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PLoS Med 2005; 2: e138.