Efficacia e sicurezza delle terapie per la Covid-19. La living network metanalisi del BMJ 

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Nel mondo si contano più di 18,8 milioni di casi Covid-19 confermati e più di 700mila morti (1). Clinici e medici si sono trovati a gestire una malattia sconosciuta senza alcun standard di riferimento nella cura, prescrivendo anche farmaci off-label. In piena emergenza sanitaria le istituzioni, tra cui la nostra l’Agenzia Italiana del Farmaco, avevano intrapreso tempestivamente delle azioni per favorire l’accesso precoce alle terapie e facilitare la conduzione di studi clinici sull’efficacia e la sicurezza delle nuove terapie utilizzate per il trattamento della malattia da Covid-19. Ad oggi più di 1950 studi clinici sono stati avviati, alcuni sono stati completati e altri sono ancora in corso (2); alcuni sono già stati pubblicati, altri resi pubblici come preprint in attesa di peer-review. Lo standard di cura nel giro di poche settimane si è modificato sulla base della valutazione degli studi clinici condotti.

In un tale contesto, in cui i numeri e le migliori evidenze sono in continuo cambiamento, diventa cruciale raccogliere e sintetizzare – con metodo – tutte le informazioni relative alle prove di efficacia e sicurezza che si rendono a mano a mano disponibili per cercare una risposta alla semplice ma complessa domanda: quali interventi tra quelli disponibili sono più efficaci e sicuri? Proprio in questa direzione si è mosso The BMJ che nei giorni scorsi ha reso pubblici i risultati di una revisione sistematica “a rete” che sarà costantemente aggiornata così da riflettere sulle prove emergenti e dare degli strumenti di valutazione utili per la produzione di raccomandazioni evidence-based (3). Una sorta di bussola per orientarsi nel mare magnum di dati, più o meno forti, che rientra nel progetto “BMJ Rapid Recommendations project”.

L’efficacia dei trattamenti e il grado di incertezza

La metanalisi è una metodologia statistica che permette di combinare i risultati di studi randomizzati controllati (RCT) che rispondono allo stesso quesito clinico. Attraverso il calcolo della media pesata dei vari risultati, consente di ottenere un’unica stima dell’efficacia comparativa dei trattamenti messi a confronto direttamente. Rispetto alla metanalisi “tradizionale”,  la living network metanalisi include nell’analisi anche l’evidenza indiretta che può derivare da studi che confrontano trattamenti singolarmente con un altro intervento. Quindi, seppure con dei limiti, consente di gestire nel modo migliore i confronti multipli tra i trattamenti e includere le evidenze sia dirette che indirette. Inoltre sfruttando un monitoraggio continuo e attivo delle prove permette di analizzare subito le nuove evidenze che si rendono disponibili.

La prima edizione della living revisione sistematica e network della metanalisi del BMJ (3) ha preso in esame i dati raccolte in 23 trial clinici randomizzati condotti fino al 26 giugno scorso. Le evidenze di questa analisi cumulativa, ben visualizzati in un’infografica interattiva, suggeriscono che ad oggi il solo trattamento in grado di ridurre la mortalità e il ricorso alla ventilazione meccanica nei pazienti con Covid-19 sia quello con glucocorticoidi. Dei benefici in termini di tempi attesi per la risoluzione dei sintomi e di riduzione durata della ventilazione meccanica con moderata certezza sembrano esserci solo con il remdesivir. Mentre le revisioni dimostrano scarsa certezza che l’idrossiclorochina e il lopinavir-ritonavir riducano i tempi recupero. Resta incerto se il remdesivir abbia o meno un effetto positivo sulla mortalità e altri outcome importanti in pazienti Covid-19.

Riguardo la sicurezza, la prima edizione della living network metanalisi del BMJ arriva alla conclusione che l’idrossiclorochina può aumentare il rischio di eventi avversi, portando alla sospensione del farmaco rispetto agli altri interventi inclusi nella revisione.

Gli autori  concludono che l’effectiveness di molti interventi resta incerta perché molti dei trial clinici randomizzati sono ad oggi studi di piccole dimensioni e con importanti limitazioni (3).

Una living network metanalisi anche in Italia

Come spiegano Antonio Addis e Laura Amato sulla rivista Forward (4) anche il Dipartimento di epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale del Lazio sta conducendo una revisione sistematica online e costruendo una living network metanalisi sull’efficacia dei trattamenti farmacologici della Covid-19 che si aggiornerà nel tempo con la pubblicazione dei nuovi trial: un’iniziativa decollata in piena emergenza nel mese di aprile (5). Con l’obiettivo è rispondere alla domanda  “quali interventi tra quelli disponibili sono più efficaci e sicuri?” viene monitorata continuamente la letteratura scientifica pubblicata sulle principali banche elettroniche biomediche e vengono raccolti i dati di tutti gli studi randomizzati controllati, valutando il rischio di distorsione ed estraendo le informazioni relative agli esiti che sono oggetto di studio (6). “Per fare ciò si è scelto di esaminare gli studi in corso pubblicati nei registri del gruppo Cochrane e dell’Agenzia Italiana del Farmaco e negli archivi digitali di Embase e Medline. La raccolta dei dati riguarda anche ricerche scientifiche non ancora pubblicate. Tutti i dati vengono quindi analizzati e valutati usando il metodo GRADE che prevede lo sviluppo di tabelle sintetiche in cui, per ciascun esito, sono riassunti i risultati disponibili e che valuta l’attendibilità/certezza delle prove esaminate. Quando possibile, i risultati vengono sintetizzati in una network metanalisi, permettendo così di combinare i dati ottenuti dai diversi studi che rispondono allo stesso quesito clinico” (4).

 

Bibliografia

  1. John Hopkins University. Coronavirus Resource Center 2020.
  2. Cytel. Global Coronavirus Covid-19 Clinical Trial Tracker www.covid19-trials.org
  3. Siemieniuk Reed AC, Bartoszko Jessica J, Ge Long, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ 2020; 370: m2980.
  4. Addis A, Amato L. Sulla ricerca clinica nella fase di emergenza. Recenti Prog Med 2020; Suppl Forward18; S30.
  5. Trattamenti contro la Covid-19 a confronto: una living network metanalisi anche in Italia. Bal.lazio.it 11 aprile 2020
  6. Dep Lazio. Efficacia comparativa dei trattamenti farmacologici per il trattamento delle persone affette da Covid-19. www.deplazio.net/farmacicovid/index.html