Fibrillazione atriale e paziente al centro: le nuove linee guida europee

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

A distanza di quattro anni l’European Society of Cardiology, insieme all’European Association of Cardio-Thoracic Surgery, aggiorna le linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’aritmia cardiaca più diffusa nella popolazione generale: la fibrillazione atriale (1). Il messaggio principale del nuovo documento di ben 126 pagine è un cambio di paradigma che mette il paziente e il dialogo al centro del percorso per la diagnosi, la classificazione e la gestione della malattia. Trattare quindi la fibrillazione atriale in relazione alla prospettiva del singolo paziente e attraverso il coinvolgimento del paziente stesso, soprattutto nelle fasi decisionali riguardanti la terapia.

Le linee guida europee – presentate recentemente al Congresso virtuale dell’European Society of Cardiology – raccomandano infatti la gestione della fibrillazione atriale attraverso un piano individualizzato da stabilire in accordo con il paziente e i suoi familiari, discutendo punti di forza e di debolezza di ogni opzione terapeutica con il supporto di un équipe multidisciplinare formata da cardiologi, infermieri e psicologi. Il trattamento deve essere rivisto periodicamente e ridiscusso raccogliendo informazioni essenziali su qualità di vita, sintomi, funzionamento cognitivo e abilità al lavoro e all’attività fisica. “I pazienti vogliono essere coinvolti nelle decisioni che riguardano la propria assistenza e le loro preferenze dovrebbero essere rispettate”, ha commentato Gerghard Hindricks, dell’Heart Centre Leipzig, chairperson della task force delle linee guida ESC/ EACTS.  

L’approccio delle quattro S

Davanti a una diagnosi di fibrillazione atriale, le linee guida raccomandano l’approccio delle 4S: in prima istanza si valuta il rischio di ictus (stroke risk) e poi la gravità dei sintomi (symptom severity), utilizzando rispettivamente lo score CHA2DS2-VASc e la classificazione EHRA raccomandata dall’European Heart Rhythm Association; poi si passa allo studio dell’impatto della malattia (severity of AF burden) con riferimento alla durata e alla risoluzione spontanea per la gravità, e infine della compromissione del substrato (substrate severity) in relazione all’età, alla comorbilità, alla fibrosi e ad altri fattori.

Secondo questo approccio, scrive John Mandrola su Medscape (2), una donna 80enne con blocco di branca, frazione di eiezione ventricolare sinistra del 30%, frequenza ventricolare alta e burden alto della fibrillazione atriale è una paziente severamente sintomatica che richiede un intervento più aggressivo rispetto a un uomo 45enne che ha un cuore normale e registra episodi aritmici di breve durata che passano da soli. “La fibrillazione atriale si presenta in molte diverse forme”, continua l’elettrofisiologo del Baptist Health Hospital di Louisville. “Per quanto possa suonare banale, la gestione della fibrillazione atriale richiede un approccio individualizzato”. 

Lo screening con strumenti validati

Un altro capitolo importante e oggetto di discussione è quello dello screening e dell’impiego di diversi strumenti con una buona sensibilità per la ricerca della fibrillazione atriale, al fine di intervenire tempestivamente con la terapia anticoagulante per ridurre il rischio di ictus e la morbilità e mortalità. Le linee guida raccomandano lo screening per la fibrillazione atriale nei soggetti over65 o ipertesi, per i quali è utile sottoporsi a un elettrocardiogramma per verificare l’eventuale presenza dell’aritmia.

Ma, inoltre, suggeriscono di usare grande cautela nei confronti di device indossabili, app e altre tecnologie in grado di registrare l’elettrocardiogramma, ai quali viene affidato il compito di diagnosticare alterazioni del ritmo cardiaco e rilevare la fibrillazione atriale. Il rischio è che questi nuovi tool, spesso in mano allo stesso paziente, vengano sovrautilizzati in modo automatico senza un’adeguata riflessione sulle loro potenzialità (e sulla loro affidabilità) e sui rischi, secondo quella che il cardiologo Eric Topol, un sostenitore dell’ingresso delle tecnologie e del digitale in medicina, definisce “shallow medicine”. “La tecnologia non può e non deve essere utilizzata in maniera indiscriminata ma, piuttosto, anch’essa ha bisogno di essere applicata in modo molto selettivo, su base individuale, e soltanto dopo che sia stata attentamente e rigorosamente validata” (3).

La questione dello screening si collega al problema nevralgico delle sovradiagnosi e del sovratrattamento, e a quello della debolezza delle prove. Diversi studi clinici hanno dimostrano un beneficio netto della terapia anticoagulante nel paziente con diagnosi di fibrillazione atriale perché la riduzione del rischio di ictus è maggiore dell’aumento del rischio di sanguinamento. Alcuni dispositivi indossabili e app degli smartphone ci permettono di rilevare episodi di fibrillazione atriale anche di breve durata, ma non sappiamo ancora se trattare queste aritmie con anticoagulanti sortisca o meno lo stesso beneficio netto (3).

Il modello ABC per la gestione clinica

Per quanto riguarda la gestione clinica della fibrillazione atriale, le nuove linee guida (1) raccomandano il modello ABC dell’Atrial fibrillation Better Care che include tre step:

  • A (anticoagulation/avoid stroke): impiego di anticoagulanti per la prevenzione dell’ictus nei pazienti a basso rischio;
  • B (better symptom management): controllo della frequenza cardiaca e del ritmo cardiaco attraverso terapie mediche e procedure interventistiche;
  • C (cardiovascular and comorbidity optimisation): interventi finalizzati alla gestione delle comorbilità che possono accompagnarsi alla fibrillazione atriale, come l’ipertensione, e al raggiungimento di uno stile di vita più sano, come la cessazione dal fumo, la riduzione del consumo di alcol, un’alimentazione più salutare e un’attività fisica di moderata intensità. 

Un aggiornamento continuo

Nel suo commentary su Medscape, Mandrola elogia la ricchezza, la scrittura chiara e la completezza delle linee-guida europee. Tuttavia, conclude, “sono destinate ad avere una durata molto breve” tenuto conto che lo stesso giorno in cui sono state illustrate all’ESC 2020 sono stati presentati i risultati di due studi che potrebbero cambiare la pratica clinica: RATE-AF sul controllo della frequenza cardiaca e EAST-AFNET 4 sul controllo precoce del ritmo.

“La mia non vuole essere una critica, ma solo un’osservazione. Mi chiedo se le future linee guida non dovranno essere più simili a una piattaforma digitale aggiornabile in tempo reale” (2).

 

Bibliografia

  1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2020
  2. Mandrola J. Seven Quick Thoughts on the New European AF Guidelines. Medscape, 04.09.2020.
  3. Alderighi C, Rasoini R. Essere innovativi o essere conservativi? Intervista a Eric Topol e John Mandrola. Recenti Prog Med 2019; Suppl Forward14; S10-S12.