Ragionando di Implantologia: intervista a Massimo Simion

di Patrizia Biancucci

Inizialmente l’Implantologia è stata considerata la pecora nera dell’Odontoiatria. In Italia c’era chi veniva chiamato implantologo in senso dispregiativo, ma in realtà avevamo a disposizione un nuovo strumento altamente affidabile, sostenuto da una grande quantità di ricerca, che raggiungeva percentuali di successo intorno al 95% a lunghissimo termine e la stabilità era assoluta. Dopo aver posizionato gli impianti, il dentista poteva realmente dimenticarsi del paziente, mentre doveva stare più attento alle parodontiti che progredivano sui denti naturali più che sugli impianti. Ma qualcosa non è andato per il verso giusto! È stato Massimo Simion, in un articolo apparso su Dental Journal il 31 marzo 2014 in tempi non sospetti, a mettere in discussione per la prima volta gli impianti con superfici ruvide, affermando che “sono la causa dell’esplosione delle perimplantiti”.

Massimo Simion

Il prof. Massimo Simion è uno dei maggiori implantologi al mondo ed esperto a livello internazionale di osteointegrazione e tecniche rigenerative. Fondatore della Società italiana di Osteointegrazione (SIO) e membro di numerose società scientifiche internazionali, si occupa anche di ricerca clinica e di base.

Prof. Simion, agli inizi l’implantologia era considerata la pecora nera dell’odontoiatria. Perché secondo lei? Perché era una pratica che veniva eseguita senza un atteggiamento di serietà e di rigore scientifico; praticamente gli impianti venivano prodotti da piccole aziende o addirittura da artigiani e venivano posizionati in bocca senza nessun tipo di sperimentazione preclinica né clinica, e quindi si vedevano i disastri.

prof. Per-Ingvar Brånemark

Prof. Simion, come erano i primi impianti? Il primo periodo dello sviluppo, quello degli impianti macchinati in cui le superfici erano quasi lisce, è stato caratterizzato dall’attività del prof. Per-Ingvar Brånemark, che dal 1965 al 1980 ha condotto studi importantissimi e ha sviluppato il concetto di osteointegrazione. Per evitare la parola “impianto”, data la cattiva reputazione dell’implantologia, si è cercato un nome fino ad arrivare alla famosa fixture, caratterizzata da un corpo cilindrico, una filettatura singola e una superficie macchinata. Questo impianto, con un apice rudimentale, liscio e non autofilettante, resta il più studiato al mondo – la fixture macchinata caratterizza il 75% di tutta la ricerca scientifica svolta finora – e ha fornito le percentuali a lungo termine di maggiore successo rispetto a tutti gli altri. Gli anni novanta sono stati il periodo d’oro dell’implantologia, in cui sono stati trattati moltissimi pazienti con l’impianto ideato da Brånemark e migliorando continuamente le tecniche.

Negli anni 2000 c’è stato un cambiamento per migliorare gli impianti rispetto ai precedenti e si è cambiato il tipo di superficie. Quali i vantaggi e quali gli svantaggi? Le superfici sono state irruvidite per permettere una maggiore percentuale di osteointegrazione che è leggermente superiore rispetto a quelli lisci. Un grande svantaggio è che le superfici ruvide sono più soggette alla formazione di biofilm più spesso con maggiore quantità di batteri patogeni e quindi aumenta la predisposizione alle perimplantiti.

Evoluzione impianti

Dagli anni 2000 ad oggi ci sono stati notevoli cambiamenti: ci vuole dire quali? Nel tentativo di fare ancora meglio si sono migliorati gli strumenti e si è cambiato il tipo di superficie: c’è stata una gara a migliorare gli impianti rispetto ai precedenti e questa competizione è ancora in corso. All’improvviso tutti gli studi effettuati e le statistiche prodotte fino a quel momento non sono stati più validi e la situazione si è completamente ribaltata. Per cinque anni è andato tutto bene; un po’ non ce ne siamo accorti, ma soprattutto c’è il fatto che i problemi infettivi, le perimplantiti, si sviluppano spesso dopo cinque, sei, anche dieci anni. Intorno al 2005 abbiamo incominciato a vedere qualche riassorbimento osseo, a cui non eravamo abituati, ma poi questi casi si sono moltiplicati e si è iniziato a parlare di tsunami delle perimplantiti, che ha investito noi e i nostri pazienti e ci sta mettendo sempre più in difficoltà. L’ultimo periodo è quello degli impianti ibridi in cui si sceglie di sfruttare i vantaggi di una superficie ruvida che si integra in modo leggermente maggiore nella porzione più apicale dell’impianto, e utilizzare invece una superficie macchinata, che è più liscia e meno soggetta alla colonizzazione batterica, nel 50% più coronale dell’impianto cioè in quella porzione che sta più vicina al margine gengivale.

Nel 2008, a seguito di un workshop della Federazione Europea di Parodontologia, è stata pubblicata una revisione della letteratura sulle perimplantiti per verificarne la diffusione: la prevalenza è stata tra il 28% e il 56% dei soggetti e tra il 12% e il 40% dei siti implantari. Come commenta questi risultati? Ci sono dati aggiornati? La nuova classificazione, che aggiorna la precedente fatta nel 1999, è il prodotto del World Workshop sulla classificazione delle malattie e condizioni parodontali e peri-implantari, tenutosi a Chicago nel novembre 2017. Il World Workshop è stato organizzato congiuntamente dall’American Academy of Periodontology (AAP) e dalla Federazione Europea di Parodontologia (EFP) per creare una base di conoscenze e di consenso per una nuova classificazione da promuovere a livello globale.

Tord Berglundh

Prof. Simion ci sono lavori in letteratura che mostrano le differenze di comportamento tra gli impianti macchinati e gli impianti ruvidi. Quali ritiene più significativi? Un autore che ha dedicato la sua vita allo studio delle perimplantiti in relazione al tipo di superficie è Tord Berglundh, direttore del reparto di parodontologia dell’Università di Göteborg in Svezia, che ha pubblicato molti lavori e esperimenti anche su animali. Il gruppo coordinato da Tord Berglundh ha estratto i premolari a cinque cani e ha posizionato quattro impianti, ha aspettato la guarigione e ha instaurato un regime di igiene orale perfetta; ha poi sospeso l’igiene orale e ha applicato legature sottogengivali in filatura, con filo di seta, per rendere più rapida la colonizzazione batterica. Dopo tre mesi si sono rimosse le legature e si è visto che, in assenza di trattamento, l’infezione ha avuto una remissione negli impianti macchinati, mentre il sito trattato con un impianto “moderatamente ruvido” è andato incontro a una ulteriore progressione della perdita di osso, ben 1,2 mm in cinque mesi. Anche istologicamente c’è stata maggiore perdita di osso e la quantità di tessuto infiammatorio è stata superiore negli impianti ruvidi, con progressione più pronunciata della perimplantite. La conclusione importante è che la perdita di osso è stata sempre maggiore negli impianti ruvidi rispetto a quelli lisci. La spiegazione logica è che con la superficie ruvida i batteri sono più attivi.

Dunque possiamo considerare il design impiantare come elemento fondamentale per limitare i casi di perimplantite? È di questo che ha parlato sabato 6 aprile 2019 alla Dental School “Evoluzioni delle superfici implantari nella moderna osteointegrazione”? Certamente il design e la forma dell’impianto, vale a dire la “macrostruttura”, sono entrambe fondamentali per un’adeguata stabilità primaria, che è la cosa più importante in assoluto. Serve dunque un impianto con superficie macchinata e design moderno, che permetta di sottopreparare e ottenere una stabilità primaria adeguata. Ho parlato anche dell’impianto al cui disegno ho contribuito, pur senza inventare nulla di sostanziale. In certi casi, l’impianto si blocca durante l’inserimento, volevo dunque un impianto che non avesse un apice così quadrato da non riuscire a entrare nell’osso in caso di sottopreparazione. Un’altra caratteristica importante e presente in molti impianti moderni è la filettatura doppia, che permette di procedere molto rapidamente nell’inserimento all’interno della preparazione e contribuisce ad avere stabilità primaria.

Prof. Simion, abbiamo un protocollo terapeutico per la perimplantite? Il protocollo è un incubo! Nei primi anni c’è stato il fallimento della terapia non chirurgica, per passare in seguito a quella chirurgica a tappeto. Da quattro anni gli igienisti stanno un’ora su ogni impianto, con minicurette, antibiotici ecc. Il paziente deve spazzolarsi da subito e fare controlli mensili, trimestrali poi a vita, altrimenti falliscono. Il difetto a coppa si appiattisce e si arresta la malattia. I patogeni impiegano un mese per tornare nella sede e nel 20% dei casi non funziona.

Perimplantite

Dal suo punto di vista perché, con l’esperienza e i dati scientifici che suggeriscono il contrario, si continuano a utilizzare impianti a superficie ruvida e quali i meccanismi che li mettono a rischio di perimplantite? Perché non viene detto abbastanza bene, ma come relatori per fortuna siamo in aumento a sostenere che le superfici ruvide siano un danno nel momento in cui si espongono al di fuori dell’osso; una superficie ruvida al di sotto della cresta ossea è utile, diventa dannosa nel momento in cui si espone al di sopra dell’osso, per cui è meglio utilizzare superfici ruvide solo nella porzione più profonda in modo che non si espongano.

Trova esagerata l’affermazione che la Perimplantite è la peggior nemica dell’Implantologia? No, non la trovo esagerata perché è una realtà, nel senso che la perimplantite è un qualche cosa che può compromettere seriamente il risultato di una terapia impiantare nell’arco di pochi anni, lasciando anche degli strascichi  e dei danni importanti all’osso mascellare dove sono stati  posizionati gli impianti.