Sul JAMA nuove prove sull’efficacia dei corticosteroidi nei pazienti Covid-19

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Nel corso dei decenni che hanno seguito la prima descrizione, riportata su The Lancet, della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) nel 1967 – in cui David G. Ashbaugh e colleghi hanno notato che i corticosteroidi sembravano avere un ruolo nel trattamento di pazienti con embolia adiposa e polmonite virale – molti studi clinici hanno testato l’utilità dei corticosteroidi in pazienti critici con polmonite, shock settico o ARDS. Tuttavia, “a causa delle dimensioni limitate del campione, delle strategie di dosaggio variabili e dei risultati incoerenti, le  evidenze sono rimaste deboli” (1). A sottolinearlo è un recente editoriale del Journal of American Medical Association (JAMA) in cui si portano alla luce tre studi multicentrici che sembrano aggiungere nuove evidenze a favore dell’efficacia degli steroidi nel migliorare la sopravvivenza e il recupero dei pazienti Covid-19 gravemente malati.

Negli ultimi tre anni – proseguono gli autori del JAMA, Hallie C. Prescott e Todd W. Rice – i dati raccolti dagli studi clinici randomizzati più ampi hanno suggerito un beneficio dei corticosteroidi nell’ARDS e nello shock settico. Nonostante nelle meta-analisi che incorporavano questi studi l’uso di corticosteroidi era associato a una risoluzione più rapida dello shock, a causa dei risultati incoerenti tra i singoli studi e della persistente preoccupazione che importanti effetti avversi potessero essere sottostimati, molti medici hanno esitato nel prescrivere corticosteroidi per tali condizioni.

Cosa cambia con la Covid-19

All’inizio della pandemia, le linee guida sui corticosteroidi erano varie, affermano i ricercatori sulla rivista dell’American Medical Association. “Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign per Covid-19 pubblicate lo scorso marzo concedevano deboli raccomandazioni in merito all’uso di corticosteroidi in pazienti con Covid-19 e ARDS che richiedevano ventilazione meccanica, indicando che alcuni membri del gruppo di esperti preferivano non esprimersi finché non fossero state disponibili evidenze più forti e di maggior qualità”. Al contrario, la Infectious Diseases Society of America riferiva un parere negativo riguardo l’uso di corticosteroidi, ad eccezione dei pazienti con Covid-19 e ARDS, trattati nel contesto di uno studio clinico.

“Sebbene i primi dati osservazionali provenienti dalla Cina suggerissero dei potenziali benefici, studi precedenti sui corticosteroidi in altre polmoniti virali – in particolare la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e la sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS) – hanno associato ad essi una clearance virale ritardata, e forti preoccupazioni che la terapia abbia la capacità compromettere la risposta dell’ospite a SARS-CoV-2”.

Pertanto con il diffondersi della pandemia di Covid-19 in tutto il mondo, e riconoscendo l’urgenza di aggregare i dati dei moltissimi studi clinici randomizzati lanciati nel corso dell’anno, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha coordinato una meta-analisi prospettica di questi studi clinici.

Gli ultimi studi clinici randomizzati

L’editoriale del JAMA raccoglie tre studi clinici randomizzati multicentrici che hanno valutato la terapia con corticosteroidi in pazienti critici con Covid-19, così come la meta-analisi prospettica dell’OMS.

Da quanto si evince dai tre studi – REMAP-CAP, CoDEX, CAPE COVID – i corticosteroidi sembrano essere associati a benefici tra i pazienti in condizioni critiche con Covid-19, con ventilazione meccanica od ossigeno senza ventilazione meccanica. Sebbene la meta-analisi dell’OMS suggerisca che il beneficio possa essere maggiore in coloro che non ricevono ventilazione meccanica, l’imprecisione in questo risultato è elevata anche a causa dell’arruolamento di un numero relativamente ridotto di pazienti non ventilati meccanicamente nella maggior parte degli studi. Sebbene la meta-analisi suggerisca anche che i corticosteroidi potrebbero non essere associati a un miglioramento della mortalità nei pazienti critici con Covid-19 e shock, questo risultato è soggetto a bias sia per l’uso di corticosteroidi fuori protocollo nel gruppo di cure abituali, sia per l’esclusione di pazienti che già ricevono corticosteroidi allo screening. Nel complesso, la meta-analisi indica che la somministrazione di steroidi è chiaramente associata al beneficio tra i pazienti in condizioni critiche con Covid-19, sebbene la soglia esatta oltre la quale prescrivere corticosteroidi rimane poco chiara.

In conclusione

La pubblicazione di questi tre studi randomizzati di corticosteroidi e la meta-analisi prospettica dell’OMS – discussi nell’editoriale del JAMA – rappresenta un importante passo in avanti nel trattamento dei pazienti con Covid-19.

Tuttavia, rimangono molte domande importanti dal punto di vista clinico. Il beneficio e il dosaggio ottimale dei corticosteroidi differiscono tra i diversi fenotipi di ARDS? La somministrazione di corticosteroidi deve essere personalizzata, con inizio, dosaggio e durata guidati dalla risposta clinica o dai biomarcatori, come la proteina C-reattiva? L’infiammazione si ripresenta dopo la cessazione dei corticosteroidi in alcuni pazienti e ridurli gradualmente migliorerebbe i risultati? Qual è la soglia di gravità della malattia alla quale sono indicati i corticosteroidi? Essi ritardano la clearance di Sars-CoV-2, soprattutto nei pazienti meno malati non ospedalizzati e, in caso affermativo, ciò influisce sugli esiti clinici? Remdesivir o altre terapie potenzialmente attive devono essere somministrate con corticosteroidi?

Sebbene ci sia ancora molto lavoro da fare per capire i dettagli esatti dell’implementazione nella pratica clinica, i risultati coerenti dei benefici in questi studi forniscono dati definitivi che i corticosteroidi dovrebbero essere il trattamento di prima linea per i pazienti critici con Covid-19. Questa pandemia – concludono gli autori – ha portato paura e un mare di cambiamenti nel mondo. Questi studi forniscono prove e una certa speranza che sia stato identificato un trattamento efficace, poco costoso e sicuro.

 

Bibliografia

  1. Prescott HC, Rice TW. Corticosteroids in COVID-19 ARDS: Evidence and Hope During the Pandemic. Published online September 02, 2020. doi:10.1001/jama.2020.16747