Tampone sì, tampone no: prima di tutto orientarsi con l’anamnesi

di Guido Giustetto, Ordine dei Medici di Torino- Paolo Vineis, Imperial College

Stanno arrivando, come tutti gli anni, le sindromi da raffreddamento, seguiranno quelle parainfluenzali, e infine un po’ più avanti l’influenza. I medici di famiglia e i pediatri saranno sommersi da chiamate dei loro pazienti tutti con la stessa domanda: dottore, sarà il coronavirus ? Mi fa fare il tampone?
Partendo dal dato dell’indagine di sieroprevalenza del Ministero della Salute-ISTAT, effettuata l’estate scorsa, secondo la quale, fino a luglio, il 3% della popolazione piemontese era venuta in contatto con il SARS-Cov-2 e anche tenendo conto dell’incidenza giornaliera di nuovi casi in Piemonte che in queste settimane è intorno allo 0,03 per mille, è ipotizzabile che, fortunatamente, soltanto una piccola parte delle infezioni delle vie aeree che vedremo in questi mesi sarà poi diagnosticata come COVID-19.
Ma la rapidità del processo di identificazione e isolamento delle persone infette, anche poche, è cruciale. Il compito del medico è sospettare velocemente queste ultime, isolarle, avere la conferma diagnostica tramite il tampone naso-faringeo o salivare, affinché si possano tracciare i contatti ed evitare o isolare i focolai.
E allora, come distinguere le situazioni “più sospette”, soprattutto nelle sindromi lievi con obiettività indifferente, che “meritano” il tampone?
Questo è il punto critico. Se il medico tende a fidarsi di indizi deboli (es. solo febbre 37.5 o un po’ di tosse), segnalerà molte persone, intaserà il SISP, avrà indotto moltissimi test che risulteranno poi negativi; al contrario il medico che abbia l’atteggiamento opposto tenderà a segnalare poche persone con sintomi significativi, che risulteranno quasi sicuramente positive al tampone, lasciandosi però sfuggire molti tra i casi pauci-sintomatici.
E’ evidente che è necessario avere qualche criterio da cui farsi guidare nell’individuazione dei casi da testare.
In apparenza le diverse patologie virali delle vie aeree hanno in comune quasi tutti i sintomi, rendendo difficile di primo acchito la diagnosi differenziale. In realtà non è proprio così e alcuni studi hanno cercato di definire se il riscontro di un certo sintomo o segno, o la loro associazione, segnali una maggiore probabilità della presenza della infezione da SARS-Cov-2 (quello che viene definito il valore predittivo positivo del sintomo o del segno). Non è un discorso semplice anche perché i diversi sintomi nella stessa malattia possono comparire o scomparire in giorni successivi. E questo è il motivo per cui nelle sindromi lievi è opportuno aspettare qualche giorno per farsi un’idea della situazione, prima di prendere una decisione.
In letteratura si trovano alcune osservazioni interessanti.
Innanzitutto, come ormai sappiamo, nel COVID-19 vi è un sintomo quasi patognomonico, cioè è così caratteristico della malattia che ne permette la diagnosi quasi certa, ed è l’anosmia-disgeusia. Questa risulta presente, secondo lo studio di Menni et al, in circa il 50% dei pazienti positivi e assente nel 97% dei pazienti negativi.

Sensitivity, speficity, positive predicted value and negative predicted value of fever, cough, fever or cough and loss of smell in 76,260 users of the COVID Symptom study app, who underwent the SARS-CoV-2 test (13,863 testing positive, 62,397 testing negative)

Altri sintomi che correlano maggiormente con COVID-19 nei primi giorni di malattia oltre alla tosse, sono quelli più generici come il dolore muscolare, il malessere generale, la cefalea, la febbre, l’astenia.

Dispnea e fiato corto diventano significative man mano che aumenta la severità della malattia (vedi tabella successiva).

Il medico in realtà, nel decidere se segnalare un paziente per l’effettuazione del tampone, tiene anche conto, oltre che dei sintomi, di altre informazioni anamnestiche, inerenti alla probabilità della persona di essere stata contagiata (viene da una situazione ad alta prevalenza della malattia ? svolge una professione a rischio ? ricorda contatti con soggetti positivi o malati ?) e al rischio individuale legato all’età alle co-morbidità.
In questo modo il medico, senza formalizzarlo, calcola implicitamente la probabilità pre-test che il paziente abbia la malattia.
Nella tabella successiva si vede come la probabilità pre-test influenzi in modo significativo la probabilità post-test.

Assegnare una probabilità a priori, anche in modo approssimativo, è molto importante: se è bassa, uno o due test negativi escludono pressoché definitivamente la malattia; se è alta, un test negativo non consente di escludere la malattia con sicurezza, e neppure due test negativi.
Da quanto detto consegue l’importanza di effettuare un’anamnesi molto accurata da parte del MMG. Se per prescrivere il test il medico accetta indizi blandi, con una probabilità di malattia bassa, cade nella situazione in cui un test positivo è poco dirimente (mentre un risultato negativo lo è, ma aggiunge poco a quanto già si poteva ipotizzare).
Bisogna dunque far conto su sintomi e segni più specifici di COVID-19 e maggiormente predittivi, come la triade anosmia/ageusia, febbre e tosse persistente, non sottovalutare, soprattutto nei primi giorni, i sintomi di malessere generale ma, nel dubbio, non attendere ulteriori aggravamenti come la dispnea, prima di chiedere il tampone.

 
Fonti:
http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4998
Menni C, Sudre CH, Steves CJ, Ourselin S, Spector TD. Quantifying additional COVID-19 symptoms will save lives. Lancet 2020; published online June 4. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31281-2.
Tostmann Alma , Bradley John , Bousema Teun , Yiek Wing-Kee , Holwerda Minke , Bleeker-Rovers Chantal , ten Oever Jaap , Meijer Corianne , Rahamat-Langendoen Janette , Hopman Joost , van der Geest-Blankert Nannet , Wertheim Heiman . Strong associations and moderate predictive value of early symptoms for SARSCoV-2 test positivity among healthcare workers, the Netherlands, March 2020. Euro Surveill. 2020;25(16):pii=2000508. https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.16.2000508
https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-signs-and-symptoms-tracker/